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Beruf

Persönliche Fitness

Treibst du regelmässig Sport?

– Bitte auswählen –noch nicht1x pro Woche2-3x pro Wochemehr als 3x pro Woche

Wie beurteilst du deine persönliche Fitness (Trainingslevel)?

– Bitte auswählen –schlechtgenügendmittelgutsehr gut

Welche Sport- bzw. Bewegungsart übst du aus (Trainingserfahrung)?

Was ist dein Trainingsziel?

Wie oft pro Woche kannst/wirst du dir für Bewegung Zeit nehmen?

Gesundheitsfragen

Bist du zurzeit in ärztlicher Behandlung?

JaNein
Wenn ja, wieso?

Nimmst du Medikamente?

JaNein
Wenn ja, welche?

Leidest du an Problemen der Atemwege (Asthma / chronische Bronchitis etc.)?

JaNein
Wenn ja, welche?

Hat dir jemals ein Arzt empfohlen Bewegung und Sport nur unter medizinischer Aufsicht durchzuführen (z.B. wegen Problemen mit dem Herz, dem Rücken)?

JaNein
Wenn ja, welche?

Hattest du Brustschmerzen oder Herzryhtmusstörungen mit und ohne körperliche Belastung?

JaNein
Wenn ja, welche?

Hast du schon das Bewusstsein verloren oder bist wegen Schwindel gestürzt?

JaNein
Wenn ja, wieso?

Hast du Stoffwechselbeschwerden (z.B. Diabetes)?

JaNein

Hat dir jemals ein Arzt ein Medikament für dein Herz-Blutkreis-System verschrieben (hohen Blutdruck, Herzprobleme, Gerinnungsmedikamente etc.)?
JaNein

Hast du Allergien?

JaNein
Wenn ja, was für welche?

Hast du Probleme an Gelenken, Knochen, Muskeln und/oder am Rücken?

JaNein
Wenn ja, welche?

Hast du sonstige gesundheitliche Probleme?

JaNein
Wenn ja, welche?

Kannst du trotzdem ohne Risiko trainieren?

JaNein

Risikofaktoren

Bitte klicke entsprechend an?

Bist du Zuckerkrank?

JaNein

Hast du zu hohe Blutfette (Cholesterin)?

JaNeinWurde nicht gemessen

Hast du einen zu hohen, zu tiefen Blutdruck?

zu hochzu tiefNeinWurde nicht gemessen

Rauchst du?

JaNein

Bist du stark übergewichtig?

JaNein

Work-Life-Balance

Leidest du unter Stress (durch Arbeit/Familie etc.)(1=kein Stress / 6=sehr viel Stress)

123456

Wie beurteilst du deine persönliche Ernährungsweise (1=sehr gesund / 6=sehr ungesund)?

123456

Wie oft trinkst du Alkohol pro Woche? (0.2l = 1 Einheit)

nie1-3 Einheiten4-6 Einheiten7-9 Einheitenmehr als 9 Einheiten

Hast du Mühe ein- oder durchzuschlafen?

JaNein

Fühlst du dich am Morgen nach dem Aufstehen ausgeruht?

JaNein

Mit dem Versenden des Fragebogens bestätige ich, dass ich die Fragen wahrheitsgetreu beantortet habe. Weiterhin verpflichte ich mich, Vernänderungen bezüglich meines Gesundheitszustandes unaufgefordert bekannt zu geben.
Wenn du bei obigen Fragen ein oder mehrere Risiken angegeben hast, besteht ein erhöhtes gesundheitliches Risiko und es wird empfohlen vor der Aufnahme des Trainings eine ärztliche Abklärung einzuholen.
Mit der Unterschrift bestätigst du, dass du die Risiken entweder bei einem Arzt abgeklärt hast oder auf die ärztliche Abklärung verzichtest und somit ein erhöhtes gesundheitliches Risiko in Kauf nimmst und trotzdem mit dem Training beginnst.
Elita Fitness verpflichtet sich, über die gemachten Angaben Stillschweigen zu bewahren und sie für Dritte unzugänglich aufzubewahren.

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